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ふりがな/綴り 
氏名 
生年月日昭和 ・ 平成        年      月      日
入学/卒業      年     月   入  学 ・ 転入学 ・ 編入学

      年     月   卒  業 ・ 転  学 ・ 退  学

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証明書
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住  所



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備  考